Data: 30/09/2023
3ª Edizione
Scheda di adesione alla Giuria dei Giovani Lettori
Le informazioni pervenute alla Segreteria sono ritenute di carattere riservato e trattate in conformità al D.L.gs. 30-06-2003, n° 196 (Codice in materia di protezione dei dati personali).
Dal ricevimento del modulo compilato, il nominativo verrà tenuto nella dovuta considerazione, NON garantiamo tuttavia l’inserimento nella Giuria dei Giovani Lettori della 3ª Edizione del Campiello Junior; la suddetta giuria sarà composta nel mese di novembre 2023,
l’inserimento o meno di ciascun nominativo verrà comunicato entro quella data.
La Giuria dei Lettori è composta da 240 ragazzi di lingua italiana residenti in tutte le Regioni d'Italia e all'estero - suddivisi in due categorie da 120 giurati - che frequentino rispettivamente per la categoria 7_10 le scuole primarie (classe III, IV, V) e per la categoria 11_14 le scuole secondarie di primo grado (classe l, Il, III).
Chiedo di far parte della Giuria dei Giovani Lettori chiamata a scegliere il vincitore del Campiello Junior 3ª Edizione rivolto alla narrativa e poesia italiana per ragazzi e dichiaro di:
Essere stato invitato a partecipare dalla Fondazione Pirelli
Essere giurato portavoce della classe che frequento (ATTENZIONE si fa riferimento alla classe frequentata nell'A.S. 2023/2024)
Proporre la mia candidatura autonomamente come singolo giurato
Indica la tua categoria:
7-10 anni (scuola primaria,
classe III, IV, V
)
11-14 anni (scuola secondaria di primo grado,
classe l, Il, III
)
(*) campi obbligatori
Tutti i campi obbligatori
DATI DEL GENITORE O TUTORE:
Il/La sottoscritto/a (*)
Nato/a a (*)
Nato/a il (*)
Indirizzo (*)
CAP (*)
Citta (*)
Provincia (*)
Telefono
cellulare (*)
email (*)
AUTORIZZA
Nome (*)
Cognome (*)
a partecipare alla 3ª Edizione del Campiello Junior come componente della Giuria di Lettori.
Con la sottoscrizione del presente modulo di iscrizione si attesta la veridicità dei dati ivi indicati e si dichiara di aver preso visione del Regolamento del Campiello Junior 3ª Edizione. La compilazione non corretta e/o non veritiera della presente implica l'immediata esclusione dal concorso a insindacabile discrezione del Premio.
IO SONO:
Nome (*)
Cognome (*)
Nato/a il (*)
Nato/a a (*)
Codice Fiscale (*)
Indirizzo (*)
CAP (*)
Città (*)
Provincia (*)
Regione
- Regione non indicata -
- Estero -
ABRUZZO
BASILICATA
CALABRIA
CAMPANIA
EMILIA ROMAGNA
FRIULI VENEZIA GIULIA
LAZIO
LIGURIA
LOMBARDIA
MARCHE
MOLISE
PIEMONTE
PUGLIA
SARDEGNA
SICILIA
TOSCANA
TRENTINO ALTO ADIGE
UMBRIA
VALLE AOSTA
VENETO
FREQUENTO:
Scuola primaria
Scuola secondaria di 1º grado
Classe: (*)
Sezione: (*)
Istituto: (*)
Indirizzo: (*)
CAP: (*)
Città: (*)
Provincia: (*)
Regione: (*)
- Regione non indicata -
- Estero -
ABRUZZO
BASILICATA
CALABRIA
CAMPANIA
EMILIA ROMAGNA
FRIULI VENEZIA GIULIA
LAZIO
LIGURIA
LOMBARDIA
MARCHE
MOLISE
PIEMONTE
PUGLIA
SARDEGNA
SICILIA
TOSCANA
TRENTINO ALTO ADIGE
UMBRIA
VALLE AOSTA
VENETO
Telefono:
Nome insegnate referente:
Cognome insegnate referente:
Mail insegnate referente:
SPEDIZIONE:
POICHÉ I LIBRI VERRANNO INVIATI TRAMITE CORRIERE E
RECAPITATI IN ORARIO DI UFFICIO (9,00 - 18,00)
, LA PREGHIAMO DI INDICARE UN INDIRIZZO SICURO PER LA RICEZIONE DEL PACCO, ONDE EVITARE EVENTUALI PROBLEMI, RITARDI, PERDITE O LA GIACENZA DELLA CONSEGNA.
Prego inviarmi i libri al seguente recapito (copia dall'indirizzo di residenza
):
Presso
Cortese Attenzione
Indirizzo (*)
C.A.P. (*)
Città (*)
Provincia (*)
Cellulare del genitore o tutore (*)
Note Spedizione
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Adeguatamente compreso quanto sopra riportato, autorizzo
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